대전학생해양수련원 콘도형 숙소 이용 취소자 반환신청서

(타 시·도 교직원용)

취 소 인	소속기관		( 시·도 )( 기관·학교명)				휴대전화
	직(위)급						성 명
이용기간	20 . . .( 요일) ∼ 20 . . . ( 요일) [ 박 일]
취소사유
당초 납부 내역					반환 요청 내역
납부일		금액(원)		납부자성명	금액(원)	은행명	예금주	반환계좌번호		주민번호 (앞6자리)
20 . . .
* 반환 요청 금액은 반환담당자가 기재 * 반환계좌번호는 대전광역시교육청소속 교직원이 아니므로 주민번호 앞 6자리 기재
개인정보 처리동의	○ 개인정보 수집․이용 목적 : 콘도형 숙소 이용허가 및 인적사항 확인 ○ 개인정보 수집․이용 항목 : 소속, 성명, 연락처 등 ○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 공공기록물 관리에 관한 법률 및 같은 법 시행령에 정한 기간 ○ 개인정보 동의 거부 고지 : 개인정보 수집․이용에 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우에는 시설물 이용허가 등에 불이익이 발생할 수 있음 ○ 개인정보 수집․이용 법적 근거 : 「개인정보보호법」제15조, 제17조 및「공유재산 및 물품 관리법」 제22조, 같은 법 시행령 제14조 - 개인정보 수집 및 이용 □ 동의함 □ 동의하지 않음
위와 같이 대전학생해양수련원 이용신청을 취소하며, 이용취소에 따른 납부 금액 반환을 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 대전학생해양수련원장 귀하

▣ 예약취소는 가급적 이용일 7일 전까지 하여야 하며, 이용료 반환은 다음과 같음

※ 「대전학생해양수련원 시설이용에 관한 규정」 제9조에 의함.

(담당자 □: 041-930-8403, 팩스: 041-930-8420)